随着项目持续的推进，乳腺癌术后患者中重度癌因性疲乏发生率得到了持续下降取得显著成效。

　　本期刊出的护理质量改善项目，是通过护士主导的多学科团队，采用综合干预模式，从住院延续到门诊和居家，治疗全程持续干预，有效降低了患者的癌因性疲乏症状得分，提升了生活质量得分。该案例曾作为2021年第五届质量大会提灯项目典型案例展示。

　　癌因性疲乏( cancerrelatedfatigue , CRF )为一种与肿瘤或肿瘤治疗相关、与近期活动不成比例且影响日常生活的一种令人持续不适的躯体情感和(或)认知方面的主观疲惫或疲倦感,是癌症病人经历的最常见的不适之一。这种疲乏会持续到癌症治疗后几个月甚至几年 ，对部分病人而言 ，比癌痛本身更加绝望 。癌因性疲乏还会使病人对自身所处的社会角色感到疲惫 ，延迟其治疗后回归工作的时间 ，对病人身心造成不良影响 。

　　它的严重性在于它不仅影响病人的生活质量, 还可导致抗癌治疗的中断、降低病人生存率。有文献报告癌症患者治疗期间和治疗后癌因性疲乏发生率分别为25%~99%、29%~38%。因此癌因性疲乏已经成为癌症治疗过程中迫切需要干预的问题。

　　护士是肿瘤患者治疗全过程最直接，陪伴时间最长的专业照顾者。肿瘤治疗过程中无论是手术，还是手术后的化疗、放疗、免疫治疗和中医治疗等综合治疗，护士都是患者最直接、最长时间接触的照顾者，因此越来越多的护理研究和质量改善关注肿瘤患者治疗期的癌因性疲乏的护理。

　　研究表明，除了药物干预以外，非药物干预成为主要的推荐：包括运动疗法、中医疗法、社会心理干预(如认知行为疗法、心理教育)和意念疗法(正念、针灸、瑜伽、按摩、气功)，能够明显改善疲乏症状。但对于这些非药物干预的具体方案、实施频率、 患者接受程度以及缓解癌因性疲乏的效果监测较少报道，还有一个重要原因就是非药物干预的实施主体因为牵涉多专业，多学科，医院内和医院外，往往难以统筹和评价。

　　癌因性疲乏（CRF）是由于患者受癌症影响产生的一种持续紧张痛苦的感觉，并且伴随虚弱、疲倦、无力、注意力分散等症状。这是癌症患者经历的最普遍的症状，患者将其描述为“毁灭性”，“永无止境”和“完全消耗”。

　　乳腺癌术后癌因性疲乏尤其被关注。2018年NCCN报道乳腺癌患者术后的癌因性疲乏发生率在所有癌症患者中最高，可达70%-100%。一项Meta分析报告显示重度癌因性疲乏的发生率介于7％至52％之间。其特点是发生快、程度重、持续时间长，且仅通过休息和睡眠不可缓解等，同时，会导致患者康复缓慢、病情加重，是导致病人中断治疗、放弃治疗最常见和最重要的原因之一。

　　本项目旨在降低我科乳腺癌患者术后中重度癌因性疲乏的发生率，并进行持续的质量改进。随着肿瘤综合治疗的开展，乳腺癌患者5年以上的生存率已经高达91.2%以上。而大部分乳腺癌患者在术后接受治疗期间，因存在明显的癌因性疲乏而影响着治疗和康复进程，甚至放弃治疗。经严格的纳入排除标准筛查后，选取我科2017年8月-2017年12月乳腺癌术后一个月的患者进行现状调查，本次现状调查共纳入69人，其结果示：癌因性疲乏总得分：21.91±14.30；其中中重度癌因性疲乏的发生率：81.16%；生命质量得分为：95.42±16.70。

　　针对乳腺癌术后患者癌因性疲乏的问题，根据PICO方式构建循证问题，通过文献检索与证据评价，形成基于最佳证据的癌因性疲乏管理方案，制定乳腺癌患者术后癌因性疲乏的集束化护理干预策略，改善患者癌因性疲乏症状，改善健康结局，经临床实践效果良好，现报告如下：

　　本次采用多学科团队，团队成员包括：医生、护士及社工；创新引入医务社工合作、搭建医护社工三方支持团队，为患者提供院外支持。1名乳腺外科护士长作为项目负责人，负责项目的方案制定、实施及质量评价；2名医生及1名硕士学历护士完成文献检索、质量评价、最佳证据总结；15名乳腺外科护士、医生及社工人员进行干预策略的实施与资料收集。

　　针对乳腺癌癌因性疲乏的护理干预措施进行文献检索、筛选、评阅及文献质量评价，对证据进行整合及讨论，最终形成为10条证据，包含疲乏主观感受，情绪，身体感受，心理和活动力五个维度，集合五个维度的第一个英文字母，我们将之称为SEPPV护理模式：S 代表主观感受支持（Subjective feeling support）、E代表情绪支持（Emotional support）、P 代表身体感受支持（Physical support）、 P代表心理支持（Psychological support）、V 代表活力支持（Vitality support）。

　　基于上述10条证据，经文献筛选与多轮的团队讨论，创新邀请跨学科团队如中医，康复等专家，制定符合我科现状的SEPPV集束化护理干预策略与措施，首次引入医务社工合作、搭建医护社工三方支持团队，为患者提供出院后的延续支持。SEPPV集束化护理干预策略包括：有氧运动、构建交流平台、中医疗法、医院-社区无缝链接的全程护理四大策略群。

　　在干预策略实施前，组织医生、护士及社工开展项目培训。项目组所有人员经过统一的培训，培训内容有：乳腺癌相关知识、癌因性疲乏相关知识、指南解读、最佳证据下SEPPV集束化护理干预策略群知识及技能培训、资料收集方式培训等。

　　开展有氧运动方案，缓解疲乏。根据国际上肢功能锻炼内容，制作一套含12节动作的功能锻炼操，动作简单易开展，适合患者长期进行锻炼运动。并建立功能锻炼场所“爱汝园”以及设立“快步行走”的运动区域。根据患者自身情况，每天9-9:30由护士带领患者行功能锻炼操锻炼以及快步行走，运动前后进行血氧饱和度及心率的测定并记录，通过有氧运动增加心肺储备功能，提高患者运动耐力。

　　乳腺癌患者需要精神的、情感的关爱远高于普通疾病患者，是需要人为关怀的群体。搭建家人、护患、病友、社工的支持平台，提供情感支持，减轻疲乏发生程度。我们与广州市医务社工组织合作，申请项目并获得政府资金支持，助力活动。开设多样工作坊，通过减压填色、心愿纸鹤、手工花制作工作坊，搭建交流沟通平台，病友们、护患们轻松交流，缓解压力，降低疲乏感；配偶及其子女的支持是乳腺癌患者最主要的情感支持。开展勇敢说出“爱”活动，通过编织爱心手绳、写心里话、加油贺卡等方式，让家人的爱更直接更有效。

　　中医疗法具有扶正祛邪、祛瘀生新等特点，而且安全有效、简单易行、见效快、费用低、可有效缓解患者的疲乏程度，提高其生活质量。一是穴位疗法，在中医科医生指导下睡前由护士为患者进行足三里及涌泉穴按摩，配以吴茱萸进行穴位贴敷，加强全身血液循环，调和阴阳，安神定智；二是五行音乐疗法，在中医科医生推荐下护士每晚 21:00—21:30 指导患者聆听五行音乐，如《紫竹调》《阳春白雪》《梅花三弄》等，使患者在聆听音乐的同时进行情景联想，保持全身放松状态。通过聆听音乐，调节情志，保持心平气和，放松精神，从而达到宁心静气的目的，提高患者治疗信心，改善癌因性疲乏症状；三是中医食疗，优化膳食方案，改善脾胃，促进吸收，调理脏腑气血，平衡机体阴阳。并遵循中医科医生的指导，为患者采用亮色餐具，菜式多样变化来刺激食欲，并推荐患者每晚进食补虚正气粥和五红汤，以保证患者营养均衡，提高机体免疫力，以缓解癌因性疲乏。

　　2.5 SEPPV集束化护理干预策略群：构建医-护-社工一体化全程无缝链接模式

　　医院-社区无缝连接的全程护理以患者为中心，为患者提供全面、全程、无缝隙连接的护理，让患者体验到更为细致、完整、全程的护理，改善其负性情绪，增强其抵抗疾病的信心，缓解癌因性疲乏：一是团队为每个患者构建个案管理电子档案系统，每月对患者进行回访，并以手术的时间为基准，建立以季度为单位的患者微信群，让患者有问题及时能得到医务人员的指导和同伴的相互学习分享；二是医务社工组织为术后患者提供免费义乳、假发、头巾等物品，帮助患者改善因疾病、治疗带来的形体变化，增强自信；三是社工服务，住院期间每周5 天到病房对患者进行心理疏导，患者出院后社工每月利用问卷星追踪回访，推送公众号，宣传教导缓解癌因性疲乏的相关信息。

　　随着项目持续的推进，乳腺癌术后患者中重度癌因性疲乏发生率得到了持续下降取得显著成效：SEPPV集束化护理干预策略群实施后患者的癌因性疲乏总分降至7.39±17.60，生命质量提升至105.93±16.97。干预前后乳腺癌患者术后中重度癌因性疲乏发生率从81.16%降至36.62%，患者的生命质量从95.42±16.70提升至105.93±16.97，详见表1及表2。

　　本项目获得较好成效后，我科通过新建和修订标准化工作流程，将本项目四大策略群（有氧运动、构建交流平台、中医疗法、医院-社区无缝链接的全程护理）融入我科医护工作常规与流程中，建立我科常态化工作机制，构建日臻完善有效的医-护-社工一体化全程无缝链接模式。

　　作为一个证据应用项目获得了较好的改进效果，但项目结束了，持续改善仍在推进，我科将乳腺癌术后患者中重度癌因性疲乏发生率作为一个专科质量监测指标进行持续监测与追踪，以下五年数据，展示了乳腺癌术后患者中重度癌因性疲乏发生率持续下降。（详见图1）